Chirurgia Bariatrica. Complicanze Nutrizionali.

La chirurgia bariatrica si divide in due branche:

-Restrittiva Con questi interventi viene ridotto l’introito calorico per una riduzione più o meno drastica del volume dello stomaco. La riduzione di peso viene ottenuta per un senso di sazietà precoce, per la minore secrezione di grelina e per tempi di digestione più lunghi. Il paziente deve avere però intenzione di collaborare seguendo una dieta specifica, altrimenti potrebbe comunque mangiare poco ma scegliere cibi ipercalorici. I principali sono: Palloncino gastrico-bendaggio gastrico regolabile- sleeve gastrectomy-by pass gastrico. I primi due sono interventi reversibili.

-Malassorbitiva Con queste modifiche del tubo digerente si ottiene una riduzione dell’assorbimento intestinale. Si influenza la capacità del corpo di assorbire calorie escludendo interi o parziali tratti di intestinali, riducendo anche la distanza tra stomaco e colon e ottenendo una digestione parziale. Questi interventi sonno i più complicati. I principali interventi di questa categoria sono: la Diversione bilio-pancreatica (BPD) e lo switch duodenale o Duodenal switch (DS)

Esistono poi anche interventi misti restrittivi e malassorbitivi ed esistono molte varianti per uno stesso intervento a discrezione del chirurgo e della storia del paziente.

COMPLICANZE NUTRIZIONALI

INTERVENTI MALASSORBITIVI Patologia cronica da malassorbimento Anemia carenziale Malnutrizione proteica Complicanze neurologiche Demielinizzazione ossea Diarrea cronica Flatulenza Alitosi

INTERVENTI RESTRITTIVI Anemie carenziali minori Assenza di malnutrizione proteica Assenza di demineralizzazione Vomito e rigurgito frequente.

COMPLICANZE NUTRIZIONALI:

Anemia Complicanza più frequente nella diversione biliopancreatica e nel by-pass gastrico Determinata da ridotto intake e diminuito assorbimento Solitamente secondaria a sideropenia più raramente a carenza di folati e Vit B12) Il solo multivitaminico spesso non è sufficiente come supplementazione

Carenza di Vitamina B12 e folati La Sleeve gastrectomy è più a rischio per fattori anatomici di riduzione del fattore intrinseco La vit B12 va dosata ogni anno in caso di bypass gastrico Dopo by pass gastrico il deficit di folati può arrivare al 38%. Durante la gravidanza il deficit può peggiorare e dare problemi neuronali al nascituro . -- C.Poitou Bernert et al. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes & Metabolism 2007;

Carenza di calcio e Vit D

La misurazione del calcio urinario delle 24/h può aiutare a valutare l’adeguato intake Un attento monitoraggio include Ca, P, PTH, fosfatasi alcalina e VitD. La sovraccrescita batterica intestinale interferisce con l’assorbimento del calcio La supplementazione con calcio e Vit D è importante per prevenire il riassorbimento osseo In ambiente poco acido come si ha nel bypass gastrico l’assorbimento del calcio carbonato è scarso ed è meglio usare il calcio citrato Il contenuto di calcio e VitD dei comuni multivitaminici spesso è insufficiente Le proteine dietetiche sono necessarie per mantenere l’omeostasi dell’osso Camilla Duran de Campos, et al. Calcium intake and Metabolic Bone Disease after Eight Years of Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg 2008; 18: 386-390 Stava A.xanthakos, “ Nutritional Deficiencies in obesity and after bariatric surgery Pediatr.Clin North Am “2009 Oct. 56 (5) 1105-1121

Deficit di Vitamina B1 o tiamina Il deficit di tiamina si ha per ridotto assorbimento intestinale o per vomito persistente Può essere precoce e post operatoria se la perdita di peso è rapida o per vomito prolungato. Nel caso di diversione la causa è la sovraccrescita batterica La tiamina è coinvolta nel metabolismo dei carboidrati e le riserve possono essere diminuite nelle diete ricche in carboidrati. La sindrome di Werniche è l’espressione maggiore di tale carenza e si manifesta con atassia e confusione mentale Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica dovrebbaro essere supplementati con multivitaminici contenenti tiamina Riguardo alla durata del trattamento non ci sono linee guida.

Il rischio di deficit di vitamine liposolubili A, K, E dopo interventi bariatrici è ormai noto

Più frequenti nella diversione si possono presentare anche nel by-pass e nel bendaggio gastrico (meno del 32% dei grassi alimentari è assorbito dopo diversione) La carenza è determinata da malassorbimento indotto da deficit di acidi biliari La ridotta sintesi proteica può aggravare i deficit per carenza di proteine trasportatrici I deficit di Vit E sono associati ad atassia, neuropatia periferica, miopatie e retinipatia pigmentata Pochi studi ci sono sui deficit di Vit C Seok Yee Toh, et al. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients. Nutrition 2009; 25: 1150-115

Le deficenze di K e Mg sono rare e facilmente trattabili. Le deficienze di Zinco si possono presentare dopo diversione ma anche dopo procedure restrittive per ridotto intake. Possono spiegare la perdita di capelli che a volte accompagna la chirurgia malassorbitiva dovuta allo stess per la perdita di peso e a deficit proteici e di ferro Dal 5 al 16% dei pazienti presenta sintomi neurologici dovuti a deficit nutrizionali e di vitamine. Tale carenza si può presentare dopo anni e spesso è mis diagnosticata. Alcune carenza sono determinate da fenomeni post chirurgici a cui difficilmente si pensa. I pazienti che effettuano Lap-band presentano una anoressia mattutina per edema che si forma intorno all'anello della posizione supina.

Per l'aspetto proteico, Il fabbisogno proteico spesso non viene coperto negli interventi restrittivi per una particolare intolleranza alla digestione delle proteine alimentari. Dopo il pane che risulta indigeribile nel 42% dei pazienti, la carne risulta difficoltosa da ingerire nel 36% dei pazienti. ( indagine su 601 pazienti dal 2007 al 2009) In questo caso è importante una supplementazione proteica in polvere o liquida.

Continueremo con il prossimo articolo.....